Методичні рекомендації

Проба Манту ( туберкуліновая проба, туберкулінодіагностика) – це метод дослідження напруженості (вираженості) імунітету до збудника туберкульозу за допомогою оцінки шкірної реакції на спеціальний препарат мікобактерій -туберкулін.

Що таке туберкулін?

Завдання туберкуліну - "позначити" в організмі присутність туберкульозної палички для того, щоб можна було оцінювати реакцію організму (якісно і кількісно) на цю "присутність". У цьому сенсі туберкулін відмінно справляється зі своїм завданням - саме з цієї причини препарат так і не був підданий корінній переробці і ось вже більше 100 років, до сьогоднішнього дня є одним з основних засобів діагностики туберкульозу.

Туберкулін (точна назва "альттуберкулін", АТ) Коха - це "витяжка", лізат з мікобактерій туберкульозу, інактивованих (убитих) нагріванням. Класичний препарат, окрім самого туберкуліну, містив багато домішок - залишки поживного середовища, на якому вирощували бактерії, солі фосфатного буферного розчину, натрію хлорид, стабілізатор Твін 80 і фенол в якості консерванта. В основному препарат позбавлений від баластних домішок, проте він може утримувати їх в слідових кількостях, що може впливати на результат реакції.

Проте до кінця досі невідомий в точності механізм взаємодії туберкуліну з імунною системою. З одного боку, лізат білків (пептиди, амінокислоти) не можуть бути повноцінним антигеном. І дійсно, туберкулін не викликає утворення імунітету. Але ця точка зору не пояснює посилення, як при вакцинації, реакції при частій постановці проби - так званий "бустерний ефект" проби Манту. Так що ж таке туберкулін? Швидше за все, туберкулін можна охарактеризувати як різнорідну суміш з органічних речовин різного ступеню складності, отриманих з мікобактерій.

Що таке проба Манту?

Проба Манту - це реакція організму на введення туберкуліну. У місці введення препарату в шкіру виникає специфічне запалення (імітується туберкульозний процес), викликане інфільтрацією Т-лімфоцитами - специфічними клітинами крові, відповідальними за клітинний імунітет. Фрагменти мікобактерій як би притягують до себе лімфоцити з кровоносних судин шкіри, що пролягають поблизу. Але в гру вступають не усі Т-лімфоцити, а тільки ті, що вже повністю або частково "знайомі" зі збудником туберкульозу. Якщо організм вже "познайомився" із справжньою мікобактерією туберкульозу, то таких лімфоцитів буде більше, запалення інтенсивніше, а реакція буде "позитивною" (є інфікування туберкульозною паличкою). Природно, позитивна реакція означає, що запалення перевищує таке, що викликається самим уколом і деякий діагностичний поріг.

Вимірюючи лінійкою діаметр папули можна оцінити напруженість імунітету до туберкульозної палички. Реакція організму на туберкулін є одним з різновидів алергії (туберкулін сам по собі є алергеном). На результати проби Манту чинять вплив: імунодефіцит (реальний), хіміотерапія пухлин і гемодіаліз, а також різні порушення в методиці її проведення : транспортуванні і зберіганні туберкуліну, при застосуванні нестандартного і неякісного інструментарію, при погрішностях в техніці постановки і читання проби Манту. З урахуванням вищеперелічених чинників, в ізольованому виді, сама по собі позитивна реакція Манту не являється 100% показником інфікування туберкульозом. Для підтвердження діагнозу вимагається провести ряд інших досліджень - виключення зв'язку з вакцинацією БЦЖ, флюорографію грудної клітки, мікробіологічний посів мокроти і ряд інших. У свою чергу негативний результат не дає 100 % гарантії відсутності в організмі мікобактерії.

Навіщо потрібна проба Манту?

Вірніше так, а чи потрібна проба Манту взагалі? Із цього приводу ВООЗ відповідає ствердно - так, для країн з високою актуальністю туберкульозу (саме такими є Україна і більшість країн СНД зараз) ця проба є одним з дієвих заходів контролю інфекції. Навіть у тих країнах, де актуальність туберкульозу невелика, наприклад в США і Франції, проба Манту застосовується досить активно - для виявлення інфікованих туберкульозом в групах високого ризику.

Реакція Манту потрібна для:

• виявлення первинно-інфікованих, тобто тих, у кого вперше виявлений факт інфікування туберкульозною паличкою;
• виявлення інфікованих більше за один рік з гиперергічними реакціями на туберкулін;
• інфікованих більше за один рік зі збільшенням інфільтрату на 6 мм і більше;
• діагностика туберкульозу у осіб, які інфіковані паличкою Коха, але не проявляють, в даний момент, симптомів захворювання;
• підтвердження діагнозу туберкульозу;
• відбору контингентів дітей.

Протипокази до постановки проби Манту.

Слід особливо відмітити, що проба Манту є нешкідливою як для здорових дітей і підлітків, так і для дітей з різними соматичними захворюваннями. Туберкулін не містить живих мікроорганізмів, а у вживаному дозуванні 2 ТІ (0,1 мл) не впливає ні на імунну систему організму, ні на увесь організм в цілому. Постановка проби не має сенсу у дітей молодше 12 місяців, бо результат проби буде недостовірним або неточним, у зв'язку з віковими особливостями розвитку імунної системи - реакція може бути псевдонегативною. Діти молодше 6 місяців нездатні адекватно відповідати на пробу Манту.

Протипоказаннями до проведення туберкуліновой проби є:

• шкірні захворювання
• гострі і хронічні інфекційні і соматичні захворювання у стадії загострення (проба Манту ставиться через 1 місяць після зникнення усіх клінічних симптомів або відразу після зняття карантину)
• алергічні стани
• епілепсія.

Не допускається проведення проби в тих колективах, де є карантин по дитячих інфекціях. Проба Манту ставиться через 1 місяць після зникнення усіх клінічних симптомів або відразу після зняття карантину.

Проба Манту і щеплення

З огляду на те, що імунітет, який виробляється в результаті щеплень, може вплинути на результат проби Манту, її постановка не повинна проводитися в один день з якими б то не було щепленнями. Інакше збільшується ризик псевдопозитивних реакцій. В той же час, відразу після оцінки результатів проби, того ж дня або пізніше, щеплення можуть проводитися без обмежень. Якщо щеплення проводяться до постановки проби, то для виключення взаємовпливу інтервал між введенням інактивованих (убитих) вакцин, таких як проти грипу, дифтерії і правця й тому подібне, і постановкою реакції Манту повинен складати не менше 4 тижнів. Це в рівній мірі стосується і введення сироваток та імуноглобулінів. У разі проведення щеплень живими вакцинами (кір, паротит, краснуха, і тому подібне) цей інтервал бажано збільшити до 6 тижнів.

Як ставиться проба Манту?

Спеціальним туберкуліновим шприцем внутрішньошкірно (середня третина внутрішньої поверхні передпліччя) вводиться туберкулін в перерахунку 2 туберкулінові одиниці (ТО). Об’єм введеної дози складає 0,1 мл. Голка вводиться зрізом догори, на глубину достатню для того, щоб випускний отвір повністю занурився в шкіру. Для того щоб упевнитися в тому, що голка не проникла під шкіру і забезпечити саме внутрішкірне введення, голку трохи піднімають, натягуючи шкіряні покрови. Після введення туберкуліну утворюється специфічне вибухання верхнього шару шкіри.

Як доглядати за місцем уколу?

До моменту оцінки результатів не потрібно мастити місце постановки проби зеленкою, перекисом водню. Не треба заклеювати ранку лейкопластирем - під ним шкіра може пріти. Не допускайте того, щоб дитина розчісувала "гудзичок". Пам'ятайте, що правильний догляд за місцем введення туберкуліну може вплинути на результат проби, а це не треба ні пацієнтові, ні лікареві. Після оцінки результатів, якщо утворився гнійничок або виразка, її можна обробляти як будь-яку іншу ранку, із застосуванням усіх традиційних засобів.

Як оцінюються результати?

Найголовніше в пробі Манту це не постановка, а оцінка її результатів, а ще важливіше - виведення з результату оцінки проби. Після введення туберкуліну, на 2-3 день утворюється специфічне ущільнення шкіри – так звана "папула" (інфільтрат, ущільнення). На вигляд це округла ділянка шкіри, що трохи височіє над шкірою. При легкому натисканні на неї прозорою лінійкою (або якщо натиснути і відпустити пальцем) вона повинна злегка побіліти. На відміну від простого почервоніння, на дотик (хоча це не завжди можна зловити пальцями) папула відрізняється від навколишньої шкіри своєю консистенцією - вона щільніша. З точки зору анатомії, ця папула є результатом свого роду насичення шкіри клітинами, а саме лімфоцитами, сенсибілізованими (тобто чутливими) до палички Коха. Природно, що чим більше в організмі лімфоцитів, що "знають" про мікобактерію, тим більше буде інфільтрат (папула).

Розмір папули вимірюють при достатньому освітленні прозорою (з тим, щоб був видний максимальний діаметр інфільтрату) лінійкою на 3 день (через 48-72 годин) після введення туберкуліну. Лінійка повинна розташовуватися поперечно до поздовжньої осі передпліччя. Не допускається застосовувати для виміру термометр і інші "підручні матеріали" на зразок міліметрівки і саморобних лінійок з рентгенівської плівки. Вимірюється тільки розмір ущільнення. Почервоніння навколо ущільнення не є ознакою імунітету до туберкульозу або інфікованості, проте воно реєструється). Природно, що чим більше в організмі лімфоцитів, що "знають" про мікобактерію, тим більше буде інфільтрат (папула).

Класифікація результатів проби Манту

Проба вважається:

• негативною - при повній відсутності інфільтрату (ущільнення) або за наявності уколочної реакції (0-1 мм);
• сумнівною - при інфільтраті (папулі) розміром 2-4 мм при тільки гіперемії (почервонінні) будь-якого розміру без інфільтрату (ущільнення);
• позитивною - за наявності вираженого інфільтрату (папула) діаметром 5 мм і більше.

Слабо позитивними вважаються реакції з розміром інфільтрату 5-9 мм в діаметрі; середньої інтенсивності - 10-14 мм; вираженими - 15-16 мм;

• гиперергічною (тобто занадто сильно вираженою) у дітей і підлітків вважається реакція з діаметром інфільтрату 17 мм і більше, у дорослих - 21 мм і більше, а також везикуло-некротична (тобто з утворенням гнійничків і омертвіння тканини) реакція, незалежно від розміру інфільтрату, лімфангоїт, дочірні відсівання, регіонарний лімфаденіт (збільшення лімфовузлів).

Псевдопозитивні реакції - такі реакції означають те, що пацієнт не інфікований паличкою Коха, але при цьому проба Манту показує позитивный результат. Однією з найчастіших причин такої реакції є інфікування нетуберкульозною мікобактерією. Іншими причинами можуть бути наявність у пацієнта алергічних розладів і нещодавно перенесена інфекція. Нині немає способів для достовірного диференціювання реакції на туберкульозну і нетуберкульозну мікобактерії, проте наступні факти можуть говорити на користь саме туберкульозного інфікування:

• гіперергічна або виражена реакція;
• довгий період, що пройшов з моменту вакцинації БЦЖ;
• недавнє перебування в регіоні з підвищеною циркуляцією туберкульозу;
• контакт, що мав місце, з носієм туберкульозної палички;
• наявність в сім'ї пацієнта родичів, що хворіли або інфікованих.

"Віраж" проби Манту

"Віраж" проби Манту - зміна (збільшення) результату проби (діаметру папули) в порівнянні з торішнім результатом. Є дуже цінною діагностичною ознакою.

Критеріями віража є:

• поява уперше позитивної реакції (папула 5 мм і більше) після раніше негативної або сумнівної;
• посилення попередньої реакції на 6 мм і більше;
• гіперергічна реакція (більше 17 мм) незалежно від давності вакцинації;
• реакція більше 12 мм через 3-4 роки після вакцинації БЦЖ.

Саме віраж змушує лікаря думати про подію впродовж останнього року інфікування. Наприклад, якщо результат проби за останні три роки виглядав як 12, 12, 12, а на четвертий рік був отриманий результат 17 мм, то з великою часткою вірогідності можна говорити про інфікування, що сталося. Природно, що при цьому потрібно виключити усі впливаючі чинники - алергію до компонент туберкуліну, алергію на інші речовини, нещодавно перенесену інфекцію, факт недавньої вакцинації БЦЖ або іншою вакциною і БЦЖ або іншою вакциною і тому подібне.

“Бустерний" ефект проби Манту

"Бустерний" ефект проби Манту - ефект посилення (boost (англ.) - посилення), тобто збільшення діаметру папули при частій (частіше чим раз на рік) постановці проби. Попри те, що туберкулін не є повноцінним антигеном і не може викликати формування імунітету, ефект очевидно пов'язаний зі збільшенням чутливості лімфоцитів до туберкуліну. Бустерний ефект має і зворотну сторону - особи, інфіковані туберкульозною паличкою, з роками втрачають здатність реагувати на туберкулін і врешті-решт результат проби стає псевдонегативним. Бустерний ефект (у обох його проявах) зустрічається у підлітків і дорослих, що, мабуть, зумовлено більш високою мірою розвитком імунної системи. У дітей цей ефект виражений менше, проте постановка проби Манту частіше, ніж один раз в рік не бажана.

Позитивна проба Манту : вакцинація БЦЖ і або інфікування?

Оскільки в Україні та інших країнах СНД вакцинація є обов'язковою, необхідно уміти відрізняти позитивний результат проби Манту внаслідок поствакцинального імунітету і інфікування туберкульозом. Для того, щоб диференціювати одне від іншого, необхідно знати розмір шкірного рубця (поствакцинального знаку) після імунізації БЦЖ, час, що пройшов з моменту вакцинації або ревакцинації, результати попередніх проб і поточний розмір папули. Рубець, що залишився після вакцинації БЦЖ знаходиться на лівому плечі, на межі верхньої і середньої третини. Як правило, він має округлу форму, розміри його коливаються від 2 до 10 мм, середній розмір - 4-6 мм. Існує зв'язок між розміром рубчика і тривалістю поствакцинального імунітету. Так при розмірі рубчика 5-8 мм тривалість імунітету у більшості дітей складає 5-7 років, а при діаметрі рубця 2-4 мм - 3-4 роки. За відсутності рубця, якщо в перші 2 роки життя результат проби Манту складає 10 мм, це говорить на користь інфікування. Визначенню уперше позитивних реакцій у цих дітей і підлітків не заважає поствакцинальний імунітет, і при систематичному повторенні проби Манту легко виявити перехід негативної в позитивну реакцію (папула 5 мм і більше).

Через 1-1,5 року після вакцинації БЦЖ, реакція у більшості (близько 60%) детей буде позитивною, у інших - сумнівною або негативною. Максимальні показники імунітету, тобто максимальні розміри позитивних проб Манту реєструються через 2 роки з моменту вакцинації. Розміри папули в перші два роки життя можуть досягати 16 мм. Середні показники коливаються в межах 5-11 мм. Показник 12-16 мм реєструється у дітей з діаметром поствакцинального рубчика 6-10 мм. Проте з часом, поствакцинальний імунітет згасає і через 3-5 років після вакцинації (або ревакцинації БЦЖ) реакція Манту, з інфільтратом 12 мм вже говоритиме про інфікування. Через 6-7 років у більшості дітей (за відсутності інфікування) вже реєструватимуться сумнівні і негативні реакції. Важливою ознакою, що дозволяє провести відмінність між поствакцинальним імунітетом і інфікуванням, як причинами позитивної реакції, є наявність пігментації (коричневе забарвлення місця, де була папула) через 1-2 тижні після постановки проби Манту. Папула, яка з’являється після вакцинації, зазвичай немає чітких контурів, блідо- рожева і не залишає пігментації. Постінфекційна папула більш інтенсивно забарвлена, має чіткі контури, залишає коричневу пігментацію, яка тримається до 2 тижнів.

Проте з часом, поствакцинальний імунітет згасає і через 3-5 років після вакцинації (чи ревакцинації БЦЖ) реакція Манту, з інфільтратом 12 мм вже говоритиме про інфікування. Через 6-7 років у більшості дітей (за відсутності інфікування) вже реєструватимуться сумнівні і негативні реакції. Важливою ознакою, що дозволяє провести відмінність між поствакцинальним імунітетом і інфікуванням, як причинами позитивної реакції, є наявність пігментації (коричневе забарвлення місця, де була папула) через 1-2 тижні після постановки проби Манту. Папула, що з'являється після вакцинації, зазвичай не має чітких контурів, блідо-рожева і не залишає пігментації. Постінфекційна папула більше інтенсивно забарвлена, має чіткі контури і залишає пігментацію, що зберігається близько 2 тижнів.

При диференційній діагностиці, на користь первинного зараження туберкульозною мікобактерією говорять наступні ознаки:

• уперше виявлений, після сумнівних і негативних реакцій, папули розміром 5 мм і більше;
• збільшення результату в порівнянні з торішнім на 6 мм, якщо він був позитивним і викликаним вакцинацією БЦЖ;
• стійка (упродовж 3-5 років) реакція, що зберігається, з інфільтратом мм і більше;
• гіперергічна реакція незалежно від термінів вакцинації;
• інфільтрат розміром більше 12 мм і більше через 3-4 роки з моменту вакцинації.

Наявність сприяючих чинників : наявність в сім'ї тих, що хворіли (чи що хворіють) на туберкульоз, поза сімейний контакт з тубінфікованими, знаходження в ендемічному регіоні, низький соціоекономічний статус, низький рівень освіти батьків. У разі підозри на інфікування дитину або підлітка негайно слід направити на консультацію до фтизіатра. Якщо ж так і не вдалося визначити, чи є позитивний результат проби наслідком вакцинації чи інфікування робиться попереднє заключення про попередній результат, і через 6 місяців проба Манту ставиться повторно.

Якщо при повторній пробі результат буде знову позитивним або збільшиться, то робиться заключення про інфікування. При зменшенні розміру папули, робиться заключення про поствакцинальну природу позитивного результату попередньої проби.

Позитивна проба Манту, що робити?

Що робити, коли проба Манту показала позитивний результат та виключені всі впливаючі фактори - вакцинація БЦЖ та іншими вакцинами, недавня інфекційна хвороба, алергічна реакція до компонентів туберкуліну. Постільки проба Манту являється важливим, але не 100 % достовірним критерієм діагностики туберкульозу, проводяться допоміжні обстеження – флюорографія грудної клітки, мікробіологічний посів мокроти, обстеження членів сімї.

Діти і підлітки з вперше виявленою інфікованістю туберкульозом мають підвищений ризик розвитку клінічно вираженого туберкульозу, вважається, що у 7 – 10 % таких дітей може розвинутись первинний туберкульоз зі всією симптоматикою. Тому такі діти підлягають спостереженню в протитуберкульозному диспансері протягом року. Протягом 3 місяців проводиться хіміопрофілактика протитуберкульозними препаратами. Після закінчення цього періоду дитина передається під спостереження дільничного педіатра як "інфікований більше одного року".

Якщо у такої дитини через рік не виявляється ознак чутливості до туберкуліну і гіперергічної реакції, то вона спостерігається педіатром "на загальних підставах". У таких дітей ретельно відслідковується результати щорічної проби Манту. Посилення у таких реакції на 6 мм і більше говорить про активацію інфекції.

Інфіковані більше 1 року з гіперергічної реакцією на туберкулін і збільшенням реакції на 6 мм і більше спостерігаються в тубдиспансері. Проводиться хіміопрофілактика протягом 3 місяців.

Якщо результат проби у дитини позитивний, але попередня проба проводилась не один, а два і більше років тому назад, то така дитина вважається "інфікованою з невстановленим строком давності". Рекомендується проведення повторної проби через 6 місяців. За результатами другої проби вирішується питання про необхідність спостереження в тубдиспансері та хіміопрофілактиці.

Комунальна установа Тернопільської обласної ради
“Центр здоров’я”