ЗАВДАННЯ ТА ШЛЯХИ РЕАЛІЗАЦІЇ РЕФОРМИ СИСТЕМИ
ОХОРОНИ ЗДОРОВ‘Я

ОСНОВНІ ПОНЯТТЯ

Основними поняттями, що визначають суть запропонованих перетворень та застосовуються у цьому документу виступають:

• бюджетна програма в охороні здоров’я – сукупність заходів, спрямованих на досягнення єдиної мети, завдань та очікуваного результату, визначення та реалізацію яких здійснює розпорядник бюджетних коштів відповідно до покладених на нього функцій, що включає перелік пріоритетних видів медичних послуг з урахуванням гарантованого переліку медичних послуг у межах визначених бюджетних призначень;
• відповідальні виконавці бюджетної програми в охороні здоров’я – заклади охорони здоров'я, а також фізичні особи – підприємці (одержувачі бюджетних коштів), які здійснюють господарську діяльність з медичної практики за наявності відповідної ліцензії;
• вторинна (спеціалізована) медична допомога – це медична допомога, що надається в амбулаторних та стаціонарних умовах у невідкладних випадках та у плановому порядку;
• глобальний бюджет – план формування та використання фінансових ресурсів для забезпечення надання медичних послуг на вторинному та третинному рівнях медичної допомоги на бюджетний період, який розраховується з урахуванням обсягів, структури та якості послуг, визначених договором про виконання бюджетної програми;
• госпітальний округ – мережа закладів охорони здоров’я, що розташовані на території декількох адміністративно-територіальних одиниць, які забезпечують потребу населення відповідних територій у вторинній та екстреній медичній допомозі;
• договір про виконання бюджетної програми – це договір, що укладається між головним розпорядником бюджетних коштів та відповідальним виконавцем бюджетної програми у в охороні здоров‘я в межах визначених бюджетних призначень після їх отримання;
• заклад охорони здоров’я — юридична особа будь-якої форми власності та організаційно-правової форми, яка в установленому порядку отримала відповідну ліцензію, акредитована у встановленому порядку і основним видом діяльності якої є надання населенню медичних чи інших послуг з охорони здоров’я.
• замовник медичних послуг – орган виконавчої влади з охорони здоров’я, що є головним розпорядником бюджетних коштів;
• медична послуга — технологічно завершена сукупність процедур медичного характеру, що реалізуються в процесі обслуговування пацієнтів або пропонуються до реалізації і мають визначену вартість;
• медична допомога — процес надання пацієнтам медичних послуг, спрямованих на забезпечення профілактики, діагностики, лікування хвороб, травм та отруєнь, догляду та реабілітації у зв’язку з цими станами, а також у зв’язку з вагітністю та пологами, що забезпечується медичними працівниками;
• паспорт бюджетної програми в охороні здоров’я - документ, що визначає мету, завдання, напрями використання бюджетних коштів, відповідальних виконавців, результативні показники та інші характеристики бюджетної програми відповідно до бюджетного призначення, встановленого законом про Державний бюджет України (рішенням про місцевий бюджет);
• первинна медико-санітарна допомога – це основна складова медичної допомоги, що надається в амбулаторних умовах при звернені пацієнта до лікаря загальної практики (сімейного лікаря) або медичного працівника, що уповноважений надавати таку допомогу, та є першим рівнем контакту між окремими людьми, сім’єю, громадою та галуззю охорони здоров’я, що максимально наближає медичну допомогу до місця проживання і являє собою перший елемент безперервного процесу охорони здоров’я;
• подушний фінансовий норматив бюджетної забезпеченості первинної допомоги – це норматив, який використовується для визначення обсягу фінансових ресурсів для надання первинного рівня медичної допомоги та розраховується шляхом ділення загального обсягу фінансових ресурсів для надання цього виду допомоги на кількість населення чи споживачів послуг первинної медичної допомоги з корегуючими коефіцієнтами відповідно до віку, статі та стандартизованих за віком і статтю показників смертності;
• третинна (високоспеціалізована) медична допомога – це медична допомога, що потребує надання високоспеціалізованих діагностичних та лікувальних медичних послуг з використанням високотехнологічного обладнання.

ПРИНЦИПИ РЕФОРМУВАННЯ

Основними принципами є:

• структурно-організаційне та фінансово-економічне розмежування первинного та вторинного рівнів надання медичної допомоги шляхом створення центрів первинної медико-санітарної допомоги (далі – центрів ПМСД) та госпітальних округів з урахуванням особливостей адміністративних територій (щільності та характеру розселення населення, стану транспортних комунікацій, матеріально-технічного та кадрового потенціалу закладів охорони здоров'я, їх профілю та структури медичних послуг) та диференціація закладів охорони здоров'я, що надають вторинну медичну допомогу, з урахуванням інтенсивності її надання;
• запровадження вільного вибору пацієнтом лікаря первинного рівня медичної допомоги;
• створення раціонального медичного маршруту пацієнта для надання медичної допомоги;
• централізація коштів на надання первинної медико-санітарної допомоги на рівні районних/міських бюджетів, на надання вторинної, третинної та єкстренної медичної допомоги - на рівні обласних бюджетів;
• запровадження системи індикаторів якості медичних послуг, що надаються на первинному, вторинному та третинному рівнях медичної допомоги;
• запровадження договорів на виконання бюджетної програми в охороні здоров’я.

СТРУКТУРНА ПЕРЕБУДОВА СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

Створення умов для реформування системи охорони здоров'я передбачає наступне.

1. Розмежування первинного, вторинного та третинного рівнів надання медичної допомоги, визначення переліку послуг відповідно до рівня допомоги.
2. Затвердження стандартів надання медичної допомоги та клінічних протоколів.
3. Прийняття органами місцевого самоврядування та регіональними органами виконавчої влади з охорони здоров’я відповідних рішень щодо структурної перебудови системи охорони здоров’я.

Заклади охорони здоров‘я після проведення структурних перетворень відповідно до функцій, які на них покладені повинні бути переоснащені згідно з табелями оснащення, затвердженими центральним органом виконавчої влади у сфері охорони здоров’я.

ПЕРВИННИЙ РІВЕНЬ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Реорганізація мережі закладів охорони здоров’я, що надають первинну допомогу передбачає поетапну структурну перебудову регіональної системи охорони здоров’я шляхом оптимізації мережі закладів охорони здоров’я.

Оптимізація мережі закладів охорони здоров’я (їх підрозділів), що надають первинну медичну допомогу включає:

• виділення із структури центральних районних лікарень, центральних міських та міських лікарень міст, дитячих лікарень, самостійних міських поліклінік та дитячих поліклінік, підрозділів, що надають первинну медико-санітарну допомогу, та створення на їх базі мережі амбулаторій загальної практики-сімейної медицини з чисельністю лікарів загальної практики - сімейних лікарів не менше одного і не більше десяти. У перехідний період на адміністративних територіях з недостатньою кількістю лікарів загальної практики-сімейних лікарів амбулаторії загальної практики-сімейної медицини можуть комплектуватися лікарями дільничними терапевтами та лікарями дільничними педіатрами;
• реорганізацію сільських лікарських амбулаторій, дільничних лікарень, фельдшерсько-акушерських пунктів (далі - ФАПів), фельдшерських пунктів (далі - ФП), що обслуговують понад 1200 осіб, у амбулаторії загальної практики сімейної медицини;
• створення центрів первинної медико-санітарної допомоги (далі - центри ПМСД) із статусом юридичної особи, до складу яких входять амбулаторії загальної практики сімейної медицини та ФАПи, що забезпечують надання первинної лікарської, долікарської та невідкладної допомоги населенню окремого сільського району та у містах з чисельністю населення, яке обслуговується одним центром до 100 тис осіб.

На період структурної перебудови до штатного розкладу центрів ПМСД можуть включатися посади лікарів офтальмологів, отоларингологів, акушерів-гінекологів, педіатрів, хірургів, невропатологів, психіатрів, які надаватимуть первинну медичну допомогу при певних захворюваннях і чисельність яких буде визначається на основі потреб населення території, що обслуговується таким центром.

Функції центру ПМСД:

• організація та надання первинної медичної допомоги населенню;
• укладання договорів із замовником про надання населенню медичних послуг з первинної медичної допомоги в рамках бюджетної програми в охороні здоров’я (далі – бюджетна програма);
• планування та координація діяльності підрозділів закладу;
• планування та прогнозування потреби щодо фінансування бюджетної програми, розподіл коштів між структурними підрозділами центру ПМСД;
• розподіл видатків закладу;
• забезпечення якості медичної допомоги;
• облік та звітність;
• впровадження механізму реалізації права пацієнтів вільно вибирати та змінювати лікаря загальної практики - сімейного лікаря у порядку, визначеному центральним органом виконавчої влади у сфері охорони здоров’я;
• впровадження механізмів забезпечення організації доступу пацієнтів до спеціалізованої допомоги через направлення лікаря загальної практики - сімейного лікаря або лікарів дільничних терапевтів та лікарів дільничних педіатрів за винятком випадків, що потребують надання екстреної медичної допомоги;
• визначення і розподіл стимулюючих виплат для працівників та інші функції.

ВТОРИННИЙ РІВЕНЬ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Реорганізація мережі закладів охорони здоров‘я, що надають вторинну медичну допомогу передбачає поетапну структурну перебудову регіональної системи охорони здоров’я шляхом оптимізації мережі закладів охорони здоров’я.

Оптимізація мережі закладів охорони здоров’я (їх підрозділів), що надають вторинну медичну допомогу, включає:

• створення госпітальних округів, які об'єднують заклади декількох районів або міст і районів. Чисельність населення, що обслуговується закладами госпітального округу, визначається залежно від щільності та характеру розселення населення, з урахуванням стану транспортних комунікацій у межах від 100 тис до 500 тис осіб;
• проведення перепрофілювання закладів вторинної медичної допомоги, які входять до складу госпітального округу з урахуванням їх матеріально-технічного та кадрового потенціалу, профілю діяльності та структури медичних послуг, у заклади, що надають допомогу різної інтенсивності.

Перепрофілювання закладів вторинної медичної допомоги передбачає створення:

• багатопрофільних лікарень інтенсивного лікування – для надання цілодобової медичної допомоги хворим (плановим та у гострому стані), що потребують високої інтенсивності лікування та догляду – одна на округ;
• лікарень для проведення планового стаціонарного лікування з поліклінічними відділеннями у кожному районі, місті без районного поділу або у районі міста – для проведення повторних курсів протирецидивної терапії або доліковування з використанням стандартних схем лікування - відповідно до потреб у допомозі такої інтенсивності;
• лікарень з поліклінічними відділеннями для відновлювального лікування – для відновлення функцій, порушених в результаті захворювання чи травми, з метою попередження інвалідності та/або реабілітації інвалідів – до двох на округ;
• хоспісів – для надання паліативної допомоги та психологічної підтримки хворих в термінальному стані – один на округ;
• лікарень для надання медико-соціальної допомоги/сестринського догляду – для забезпечення догляду та надання соціальної і паліативної допомоги хронічним хворим, кількість яких визначається обласним управлінням охорони здоров’я відповідно до потреб;
• консультативно-діагностичних центрів - у складі багатопрофільних лікарень інтенсивного лікування та лікарень для проведення планового стаціонарного лікування або на базі самостійних міських поліклінік;
• об’єднання багатопрофільних і монопрофільних або спеціалізованих закладів охорони здоров’я, за виключенням протитуберкульозних закладів та потужних (більше 1000 пологів на рік) пологових будинків.
• Реорганізація системи надання швидкої допомоги передбачає створення в області Центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, до складу якого входять станції швидкої допомоги із розрахунку – одна на госпітальний округ, з мережею підстанцій, що дозволить забезпечити доїзд до пацієнта у межах десяти хвилин в місті та двадцяти хвилин у сільській місцевості.
• Надходження пацієнтів до закладів охорони здоров‘я, що надають вторинну медичну допомогу здійснюється наступним чином:
• до лікарень інтенсивного лікування – доставка санітарним транспортом або самозвернення пацієнтів, або за направленням лікаря загальної практики-сімейного лікаря, або лікаря спеціаліста;
• до стаціонарних та поліклінічних відділень лікарень планового лікування хронічних хворих - за направленням лікаря загальної практики-сімейного лікаря;
• до лікарень відновного лікування – за направленням лікаря загальної практики-сімейного лікаря, лікарів лікарень інтенсивного лікування, лікарів–спеціалістів лікарень планового лікування, закладів третинної медичної допомоги;
• до лікарень медико-соціальної допомоги та хоспісів – за направленням лікаря загальної практики-сімейного лікаря;
• до самостійних консультативно-діагностичних центрів, консультативно-діагностичних центрів лікарень планового лікування - за направленням лікаря загальної практики-сімейного лікаря; до консультативно-діагностичних центрів лікарень інтенсивного лікування – за направленням лікаря загальної практики-сімейного лікаря або лікаря спеціаліста.

ТРЕТИННИЙ РІВЕНЬ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Реорганізація системи надання третинної медичної допомоги передбачає поетапну структурну перебудову регіональної системи охорони здоров’я шляхом оптимізації мережі закладів охорони здоров’я, що надають таку допомогу.

Третинна (високоспеціалізована) медична допомога надаватиметься обласними лікарнями, центрами високоспеціалізованої медичної допомоги та клініками науково-дослідних інститутів.

З метою підвищення якості медичної допомоги та ефективності використання потенціалу обласних лікарень та вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації на базі обласних клінічних лікарень можуть утворюватися університетські клініки.

ФІНАНСОВО-ЕКОНОМІЧНА ПЕРЕБУДОВА СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

Фінансово-економічна перебудова системи охорони здоров’я передбачає наступні принципи.

Перерозподіл ресурсів між закладами первинного, вторинного та третинного рівнів надання медичної допомоги.

Концентрацію бюджетних коштів для надання первинної медико-санітарної допомоги, включаючи невідкладну - на районному/міському рівнях, на надання вторинної, третинної та екстреної медичної допомоги - на обласному рівні.

Застосування програмно-цільового методу у фінансуванні закладів охорони здоров‘я.

Здійснення розрахунку витрат та фінансування закладів охорони здоров‘я, що надають первинну медико-санітарну допомогу на основі подушного фінансового нормативу.

Фінансування закладів вторинного та третинного рівнів надання медичної допомоги здійснюється відповідно до глобального бюджету.

ЗАСТОСУВАННЯ ПРОГРАМНО-ЦІЛЬОВОГО МЕТОДУ У ФІНАНСУВАННІ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ‘Я

Особливою складовою програмно-цільового методу у бюджетному процесі є бюджетні програми у сфері охорони здоров’я, що складаються відповідно до Бюджетного Кодексу України.

Бюджетні програми складаються для надання:

• первинної медико-санітарної допомоги;
• вторинної медичної допомоги;
• третинної медичної допомоги;
• екстреної медичної допомоги.

Результативні показники бюджетної програми використовуються для оцінки її ефективності і включають кількісні та якісні показники, які визначають результат виконання бюджетної програми, характеризують хід її реалізації, ступінь досягнення поставленої мети та виконання завдань бюджетної програми. Такі показники мають підтверджуватися офіційною державною статистичною, фінансовою та іншою звітністю, даними бухгалтерського, статистичного та внутрішньогосподарського (управлінського) обліку.

Перелік результативних показників бюджетної програми розробляється головними розпорядниками бюджетних коштів.

Якщо реалізація бюджетної програми продовжуватиметься у наступних бюджетних періодах, дія порядку використання бюджетних коштів за такою бюджетною програмою (з урахуванням змін до цього порядку, внесених у разі необхідності) продовжується до завершення її реалізації.

Замовниками медичних послуг в рамках виконання бюджетної програми для надання первинної медико-санітарної допомоги є районні державні адміністрації та управління охорони здоров’я міських державних адміністрацій.

Замовниками медичних послуг в рамках виконання бюджетних програм для надання вторинної, третинної та екстреної медичної допомоги є управління охорони здоров’я обласних державних адміністрацій.

Відповідальним виконавцем бюджетної (одержувачі бюджетних коштів), є заклади охорони здоров'я, а також фізичні особи – підприємці які здійснюють господарську діяльність з медичної практики за наявності відповідної ліцензії;

Вимоги до закладів охорони здоров’я - відповідальних виконавців бюджетної програми

Відповідальними виконавцями бюджетної програми є заклади охорони здоров’я, які отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, ліцензію на здійснення діяльності з обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів (за необхідності) та акредитовані в установленому порядку.

Заклади охорони здоров’я після структурної реорганізації та реєстрації установчих документів, що визначають види медичної допомоги, що ними надаються, отримують відповідні ліцензії та проходять позачергову державну акредитацію.

На виконання бюджетних програм між замовником медичних послуг та відповідальним виконавцем укладається договір про виконання бюджетних програм.

ПОРЯДОК (МЕХАНІЗМ) ВИКОНАННЯ БЮДЖЕТНОЇ ПРОГРАМИ

Бюджетний запит головного розпорядника бюджетних коштів направляється до місцевих фінансових органів відповідно до рівня надання медичної допомоги.

Протягом 14 календарних днів після отримання бюджетних призначень, головний розпорядник бюджетних коштів визначає відповідальних виконавців бюджетної програми за рівнями надання медичної допомоги відповідно до порядку використання бюджетних коштів.

Визначення відповідальних виконавців здійснюється комісією чисельністю не менше трьох осіб, склад якої визначається головним розпорядником бюджетних коштів.

Після прийняття комісією відповідного рішення, що оформлюється протоколом, визначені відповідальні виконавці протягом 5 днів запрошуються до головного розпорядника бюджетних коштів для укладання договорів на виконання бюджетної програми.

Договір про виконання бюджетної програми укладається строком на бюджетний рік і вступає в силу з 1 січня відповідного року.

Замовники медичних послуг щорічно укладають договори про виконання бюджетної програми із відповідальними виконавцями.

Фінансування за договорами про виконання бюджетних програм здійснюється головним розпорядником видатків.

Відповідальні виконавці в порядку визначеному Бюджетним кодексом України складають:

• бюджетні установи - кошториси та паспорти бюджетних програм;
• комунальні некомерційні підприємства - плани використання бюджетних коштів та паспорти бюджетної програми.

ФІНАНСУВАННЯ ВІДПОВІДАЛЬНИХ ВИКОНАВЦІВ БЮДЖЕТНИХ ПРОГРАМ

Порядок забезпечення фінансовими ресурсами відповідальних виконавців бюджетних програм встановлює Кабінет Міністрів України.

Фінансування відповідальних виконавців бюджетних програм здійснюється:

• для надання первинної медико-санітарної допомоги - за подушним фінансовим нормативом бюджетної забезпеченості в обсязі до 25 % від загального обласного бюджету на охорону здоров’я;
• для надання вторинної та третинної медичну допомогу за глобальним бюджетом в обсязі до 64 % від загального обласного бюджету на охорону здоров’я;
• для надання екстреної медичної допомоги в обсязі до 10 % від загального обласного бюджету на охорону здоров’я;

На обласному рівні створюється резервний фонд в обсязі до 1 % від загального бюджету на охорону здоров'я.

Кошти резервного фонду використовуються для покриття видатків у випадках перевищення обсягів надання медичних послуг, передбачених у договорах про виконання бюджетних програм. Порядок використання коштів резервного фонду встановлюється Кабінетом Міністрів України.

Фінансування бюджетної програми здійснюється у відповідності до Порядку казначейського обслуговування місцевих бюджетів згідно із законодавством на підставі договорів про виконання бюджетної програми та паспорту бюджетної програми, а також кошторису (для бюджетних установ) або плану використання бюджетних коштів (для комунальних некомерційних підприємств)

Головний розпорядник бюджетних коштів щомісячно авансує відповідальному виконавцю бюджетної програми кошти, визначені договором про виконання бюджетної програми, в розмірі до 95 % місячного фінансування.

Повний розрахунок за поточний місяць здійснюється до десятого числа наступного місяця.

Остаточне фінансування відповідального виконавця бюджетної програми здійснюється до 10 грудня поточного року з метою завершення фінансового року у відповідності до бюджетного законодавства України.

Відповідальні виконавці бюджетної програми мають право отримувати благодійні внески та пожертви.

Оптимізація мережі не може бути підставою для скорочення обсягів бюджетного фінансування системи охорони здоров‘я.

ВИКОРИСТАННЯ КОШТІВ ВІДПОВІДАЛЬНИМ ВИКОНАВЦЕМ БЮДЖЕТНОЇ ПРОГРАМИ, ЗВІТНІСТЬ ТА КОНТРОЛЬ

Кошти, отримані відповідальним виконавцем бюджетної програми згідно з договором про виконання бюджетної програми, використовуються виключно на надання медичних послуг.

У випадках заощадження коштів внаслідок здійснення структурних змін, фінансування відповідального виконавця бюджетної програми не може бути скорочено, а заощаджені кошти повинні використовуватись виключно на його розвиток.

Кошти, що залишились у відповідального виконавця бюджетної програми на кінець бюджетного періоду залишаються на рахунку і переходять на наступний бюджетний період.

Тимчасово вільні кошти дозволяється зберігати на депозитному рахунку.

Складання та подання відповідальними виконавцями бюджетної програми фінансової звітності про використання бюджетних коштів, а також контроль за їх цільовим та ефективним використанням здійснюються в установленому законодавством порядку.

ОСОБЛИВОСТІ НАДАННЯ ПЛАТНИХ ПОСЛУГ

Відповідальні виконавці бюджетної програми мають право надавати медичні послуги, які не включені до бюджетної програми, за рахунок коштів фізичних та юридичних осіб, та надавати платні послуги за переліком, затвердженим Кабінетом Міністрів України.

При зверненні пацієнта до виконавця державної програми для отримання вторинної та третинної медичної допомоги без направлень у стані здоров'я, який не вимагає екстреної медичної допомоги, медичні послуги надаються за кошти пацієнта.

Надання платних послуг не повинно створювати перешкод для надання безоплатної медичної допомоги відповідно до бюджетної програми.

Відповідальні виконавці бюджетної програми мають право затверджувати ціни (тарифи) на платні послуги за погодженням з обласними державними адміністраціями.

ШТАТНИЙ РОЗПИС ТА ОПЛАТА ПРАЦІ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я - ВІДПОВІДАЛЬНИХ ВИКОНАВЦІВ БЮДЖЕТНОЇ ПРОГРАМИ

Штатний розпис закладів охорони здоров‘я базується на обсягах та структурі медичної допомоги.

Штатний розпис закладів охорони здоров‘я державної власності, які є виконавцями бюджетної програми, затверджується уповноваженою особою.

Штатний розпис закладів охорони здоров‘я комунальної власності, які є виконавцями бюджетної програми, затверджується регіональним органом виконавчої влади у сфері охорони здоров’я.

Розмір оплати праці працівників відповідального виконавця бюджетної програми не може бути нижчим ніж встановлений чинним законодавством.

Оплата праці працівників відповідального виконавця бюджетної програми формується з наступних складових:

• постійної, яка визначається на основі Єдиної тарифної сітки розрядів і коефіцієнтів оплати праці працівників закладів охорони здоров‘я з урахуванням підвищень, надбавок і доплат обов‘язкового характеру;
• змінної, яка враховує обсяги та якість виконаної роботи на основі критеріїв, розроблених та затверджених центральним органом виконавчої влади у сфері охорони здоров’я.

Частка заробітної плати в загальному обсязі фінансування закладу охорони здоров‘я визначається договором про виконання бюджетної програми.

Моніторинг процесів реформування системи охорони здоров’я та в оцінка їх результатів здійснюватиметься центральним органом виконавчої влади у сфері охорони здоров’я з використанням системи індикаторів.

Комунальна установа Тернопільської обласної ради “Центр здоров’я”
за матеріалами ДВНЗ "Тернопільський державний медичний університет
імені І. Я.Горбачевського",
Навчально-наукового інституту післядипломної освіти